1. CASO CLÍNICO

Había una vez una bella joven que, después de quedarse huérfana de padre y madre, tuvo que vivir con su madrastra y las dos hijas que tenía ésta. Las tres mujeres eran tan malas y tan egoístas que se quedaban cada día más feas.

La bella joven era explotada por ellas. Era ella quien hacía todo el trabajo más duro de la casa. Además de cocinar, fregar, etc., ella también tenía que cortar leña y encender la chimenea. Así sus vestidos estaban siempre manchados de ceniza, por lo que todos la llamaban Cenicienta.

Un día se oía por todas partes de la ciudad que el príncipe de aquel país había regresado. El rey, muy contento, iba a dar una gran fiesta a la que iba a invitar a todas las jóvenes del reino, con la esperanza de que el príncipe encontrara en una de ellas, la esposa que deseaba.

En la casa de Cenicienta, sus hermanastras empezaban a prepararse para la gran fiesta. Y decían a Cenicienta:

- Tú, no irás. Te quedarás limpiando la casa y preparando la cena para cuando volvamos.

El día del baile había llegado. Cenicienta vio partir a sus hermanastras al Palacio Real y se puso a llorar porque se sentía muy triste y sola. Pero, de pronto, se le apareció un Hada que le dijo:

- Querida niña, sécate tus lágrimas porque tú también irás al baile.

Y le dijo Cenicienta:

- Pero, ¿cómo, si no tengo vestido ni zapatos, ni carruaje para llevarme?

Y el hada, con su varita mágica, transformó una calabaza en carruaje, unos ratoncillos en preciosos caballos, y a Cenicienta en una maravillosa joven que mas se parecía a una princesa.

Y le avisó:

- Tú irás al baile, pero con una condición: cuando el reloj del Palacio dé las doce campanadas, tendrás que volver enseguida porque el hechizo se acabará.

Hermosa y feliz, Cenicienta llegó al Palacio. Y cuando entró al salón de baile, todos se pararon para mirarla. El príncipe se quedó enamorado de su belleza y bailó con ella toda la noche. Pero, al cabo de algunas horas, el reloj del Palacio empezó a sonar y Cenicienta se despidió del príncipe, cruzó el salón, bajó la escalinata y entró en el carruaje en dirección a su casa. Con las prisas, ella perdió uno de sus zapatos de cristal que el príncipe recogió sin entender nada.

Al día siguiente, el príncipe ordenó a los guardias que encontraran a la señorita que pudiera calzar el zapato. Los guardias recorrieron todo el reino. Todas las doncellas se probaron el zapato pero a nadie le sirvió. Al fin llegaron a la casa de Cenicienta. Y cuando ésta se lo puso todos vieron que le estaba perfecto.

Y fue así cómo Cenicienta volvió a encontrarse con el príncipe, se casaron, y vivieron muy felices.

(Charles Perrault. "Cendrillon ou la petite pantoufle de vair".)

1.1 COMENTARIO

La codependencia es otro tipo de adicción que consiste en una serie de conductas compulsivas maladaptativas que aprenden los miembros de una familia para sobrevivir en un entorno en el cual se experimenta gran dolor emocional, estrés...conductas... que pasan de una generación a otra, ya sea que este presente el alcohol o no.

No se dan cuenta que darlo todo por el otro, genera perderse a si mismos y en definitiva al otro

Niegan todo conflicto o desacuerdo por miedo a perder al otro, por miedo a perder su gran amor

Encubren, niegan y esconden sus sentimientos, mostrándose como poderosos y fuertes, pero en realidad carecen de autoestima y buscan el reconocimiento en el otro; tienden al aislamiento y a rituales cada vez más rígidos, para mantener la sensación de control.

Gran entrega personal, haciendo concesiones, dejando pasar situaciones, no poniendo limites en otros aspectos

Sienten que algo está mal, pero ya no pueden identificar qué es, llegando a creer que la vida debe ser eso y que es lo normal vivir así

Al igual que en cualquier otra adicción vemos, como a través del apego emocional, un sujeto intenta manipular su animo, negar sus sentimientos y desapegarse de si mismo, como un intento fallido de solución, cuando en realidad a través de esta conducta tendrá mas problemas que antes y ni siquiera se tendrá a si mismo para poder solucionarlos

El apego emocional, va a ir llevando a la persona a situaciones de dolor que tratara de ir compensando con la adquisición de otras conductas adictivas, como la compra compulsiva, la adicción al trabajo, etc.

La vida de esta persona se ira complicando hasta que pueda realmente enfrentarse consigo misma, tratar la raíz su conducta adictiva y encontrar la solución donde siempre estuvo....en sí misma, en su interior, en sus propios recursos y potencialidades

En resumen:

Las dependencias Relacionales (D.R.) se describen como trastornos caracterizados por la manifestación de comportamientos adictivos en la relación interpersonal basados en una asimetría de rol y en una actitud dependiente en relación al sujeto del que se depende (Moral, 2005; Moral y Sirvent, 2008, 2009; Sirvent, 2004, 2006).

Las personas con conductas codependientes, piensan que no pueden vivir sin una pareja, y se unen hasta fundirse en una relación en la que se pierden a ellas mismas

Se involucra afectivamente con individuos que presentan desordenes de personalidad, adicciones a drogas, codependientes, conductas impulsivas y déficits de comportamiento (tímidos, distraídos, irresponsables, etc.).

Angustia y sufrimiento ante el pensamiento o la separación de su pareja

2. VALORACIÓN

Los datos agrupados, validados y organizados en función de los “Patrones de la Salud

Funcionales” (Gordon, 2006), dan como resultado que no existen problemas en los siguientes patrones:

Percepción de la Salud/Manejo de la Salud

Nutricional/Metabólico

Evacuación

Actividad/Ejercicio

Cognitivo/Conceptual

Valores/Creencias

Sin embargo, los problemas se observan en los Patrones de:

Roles/Relaciones

Conflictos en las relaciones afectivas
Tratos disfuncionales que afectan al ámbito emocional
Disfunción en la convivencia y desenvolvimiento de la vida familiar

Autopercepción/ Concepto de sí mismo

Alteración de la autoestima

De esta forma se presenta un Baja Autoestima Situacional, en la que con esta situación concreta y especifica, corro el riego de responder con una autoevaluación negativa.

2.1 CARACTERÍSTICAS DE LOS PATRONES AFECTADOS

Dificultades para identificar lo que siente

Valora más la aprobación de los demás que la propia

Dificultad para pedir lo que necesita

Baja autoestima

Actúa contra sus propios valores para conformar al otro u otros

Los sentimientos de los demás se hacen propios

Permanece leal hasta en situaciones de riesgo personal

Deja su propio proyecto para conformar a los demás

Piensa que los demás no son capaces de cuidarse a si mismos

Piensa en lo que el otro debe hacer y se olvidan de si mismos

Utiliza el sexo para ganar aprobación

Tiene que sentir que la necesita, para sentirse querida

Ansiedad y límites distorsionados de intimidad y separación. Conflictividad en las relaciones interpersonales, presentando tropismo para relacionarse con personalidades trastornadas, químico-dependientes, otros codependientes

Dificultad para negarse a ayudar a otras personas en perjuicio propio

3. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Afrontamiento inefectivo

Riesgo de afrontamiento familiar comprometido

Potencial para mejorar el afrontamiento familiar comprometido

Situación de baja autoestima

Negación

Afrontamiento ineficaz

Riesgo de impotencia

Baja autoestima crónica

4. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ELEGIDOS

Diagnóstico 1

00069 AFRONTAMIENTO INEFECTIVO R/C CRISIS SITUACIONAL M/P USO INADECUADO DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA

Diagnóstico 2

00120 BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL R/C LA FUNCIÓN DEL ROL M/P MIEDO AL RECHAZO

Diagnóstico 3

00072 NEGACIÓN R/C PATRONES DE RESPUESTA APRENDIDOS M/P NO ADMITIR EL IMPACTO DEL TRASTORNO SOBRE EL PATRÓN DE VIDA.

Diagnóstico 4

00152 RIESGO DE IMPOTENCIA R/C ESTILO DE VIDA DE INDEFENSIÓN M/P ALTERACIONES DE LA VIDA PERSONAL, LABORAL Y SOCIAL.

5. PLANIFICACIÓN

5.1 DIAGNÓSTICO 1

00069 AFRONTAMIENTO INEFECTIVO R/C CRISIS SITUACIONAL M/P USO INADECUADO DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA

5.1.1 RESULTADOS ESPERADOS

La persona

Recuperará una conducta adaptativa que facilite la solución de los problemas.

Describirá las consecuencias de los comportamientos inefectivos.

Planificará los cambios de conducta o estilo de vida necesarios para eliminar o modificará los factores causales.

Debatirá las repercusiones de su comportamiento actual en su vida familiar; social y laboral.

Efectuará las técnicas de cuidados prescritas.

Integrará en su vida los cambios acordados.

5.1.2 CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Tener en cuenta que el efecto combinado de varios acontecimientos estresantes puede producir dificultades de afrontamiento incomprensibles si se considera cada acontecimiento por separado.

Determinar conjuntamente la forma de usar los recursos internos y externos disponibles para reducir o solucionar las repercusiones que la situación tiene en su vida cotidiana.

Evaluar las nuevas experiencias por sí mismas y no únicamente a la luz de experiencias pasadas.

Ayudar a la persona a identificar estrategias previas de afrontamiento eficaz y a establecer, expectativas de vida y objetivos realistas.

Si es preciso, y siempre como medida temporal, suplir a la persona en la toma de decisiones o la solución de problemas (ya lo haga un familiar un amigo o la enfermera) hasta que se adapte a la situación.

Programar reuniones conjuntas con la familia para obtener su apoyo y colaboración.

Si es apropiado, fijar límites a las continuas demandas de atención.

Si toma medicación prescrita o no que puede coadyuvar al problema, aconsejar la consulta con el médico para determinar la posibilidad de suspenderla, disminuirla o cambiarla para reducir los efectos secundarios.

Si hay dependencia del alcohol o drogas ilegales, aconsejar la consulta con el profesional de salud mental.

Si persiste el afrontamiento ineficaz o resulta en una situación lesiva para sí mismo o para otros, indicar la necesidad de obtener consejo y apoyo especializados, consultando
con un especialista en salud mental.

Valorar la conveniencia de explicar o demostrar:

Técnicas adaptativas para el manejo del estrés.

Signos y síntomas indicadores de un aumento excesivo del nivel de ansiedad.

Método de solución de problemas.

Técnicas de relajación.

Medio ambiente terapéutico

Establecer una relación personalizada basada en la confianza y el respeto mutuos

Mantener en todo momento una actitud imparcial

Crear un ambiente en el que la persona se sienta segura: evitar comentarios que pudieran inducir a pensar que su conducta se considera poco inteligente, exagerada o infundada

Estimular la libre expresión de sentimientos y ayudar a hacer conscientes las emociones negativas

Reforzar y elogiar los logros obtenidos y las decisiones positivas

5.2 DIAGNÓSTICO 2

00120 BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL R/C LA FUNCIÓN DEL ROL M/P MIEDO AL RECHAZO

5.2.1 RESUL TADOS ESPERADOS

La persona:

o Recuperará una evolución positiva de sí misma y de sus capacidades.

o Identificará los factores que favorecieron o provocaron la disminución de la autoestima.

o Explicará la manera de utilizar sus recursos internos y externos para afrontar la situación conflictiva actual.

o Relacionará el tratamiento propuesto con la eliminación o reducción de las causas modificables de la situación actual.

o Demostrará competencia en la utilización de las técnicas o dispositivos compensatorios.

o Continuará con constancia en el plan de cuidados pactado hasta la siguiente visita.

5.2.2 CUIDADOS ENFERMEROS

Ayudar a identificar:

Las respuestas positivas de los demás.

La influencia de la cultura, raza y género en la autoestima.

o Reexaminar conjuntamente las autopercepciones negativas contrastándolas con datos objetivos

Discutir los sentimientos que genera depender de otra persona para la actividad diaria

Pactar objetivos realistas.

Estimular la puesta en práctica de actividades y proyectos que tengan una alta probabilidad de éxito y que resulten satisfactorios.

Fomentar la toma de decisiones en aquellas situaciones que resulten más fáciles y menos amenazadoras.
Planificar el establecimiento de nuevas relaciones sociales: encuentros con amigos, asistencia a clubes o asociaciones, participación en actividades de barrio o de la comunidad religiosa, etc.

Evitar las sobrecargas; si es necesario, ayudar a redistribuir los roles familiares.

Considerar a la familia como grupo de apoyo, fomentar su participación activa en el plan terapéutico en la medida de sus posibilidades y deseos.

Discutir la utilidad de los grupos de autoayuda y de la psicoterapia individual, familiar o grupal.

Valorar la conveniencia de explicar o demostrar:

Técnicas de autoafirmación.

Naturaleza, evolución y tratamiento de los trastornos o cambios físicos o del desarrollo.

Medio ambiente terapéutico:

Mantener una actitud imparcial sin juzgar las elecciones o decisiones.

Reforzar su valía personal y reconocer sus logros sin sobrevalorarlos.

Asegurar la confidencialidad y mantener siempre una actitud positiva y empática.

5.3 DIAGNÓSTICO 3

00072 NEGACIÓN R/C PATRONES DE RESPUESTA APRENDIDOS M/P NO ADMITIR EL IMPACTO DEL TRASTORNO SOBRE EL PATRÓN DE VIDA.

5.3.1 RESULTADOS ESPERADOS

La persona:

Admitirá la existencia del problema

Explicará las manifestaciones objetivas y subjetivas reales de su problema o situación

Planificará las actividades que debe llevar a cabo para reducir o controlar las repercusiones del problema o situación en su vida

Evaluará las repercusiones de su negación en la resolución o adaptación a la situación.

Adquirirá habilidad en las técnicas de cuidado prescritas.

Accederá a seguir el plan terapéutico durante un tiempo determinado.

5.3.2 CUIDADOS ENFERMEROS

Abordar a situación de forma directa y clara, discutiendo el alcance del problema, las
alternativas de tratamiento que existen y las consecuencias de negar el problema o rechazar el tratamiento.

Diseñar las estrategias para reducir o controlar las repercusiones de la situación sobre su
vida basándose en los recursos identificados, teniendo presente que debe ser la persona
quien determine cuáles pueden ser más adecuadas para su estilo de vida.

Ayudar a identificar los beneficios que el tratamiento tendría sobre su vida familiar laboral y social informarle de los diversos recursos sanitarios que puede utilizar y la forma de acceder a ellos.

Discutir la conveniencia de no retrasar el tratamiento de los problemas de salud, así como las repercusiones negativas de ciertos tratamientos «milagrosos» o «mágicos».

Incluir a la persona y familia en la confección y puesta en práctica del plan de cuidados,
respetando las ideas sobre la salud y las actividades caseras que puedan ser apropiadas inocuas.

En los casos de abuso de sustancias tóxicas u otras dependencias, proporcionar información sobre los profesionales o centros adecuados para su desintoxicación o deshabituación.

Educación para la salud

Valorar la conveniencia de explicar o demostrar

En qué consiste la enfermedad.

Tratamientos o procedimientos propuestos.

Origen, significado y posible evolución de las manifestaciones objetivas y subjetivas.

Indicadores de la necesidad de consultar con un profesional de la salud.

Habilidades interpersonales.

Método de solución de problemas.

Ejercicios de relajación.

Medio ambiente terapéutico

Mantener una actitud imparcial, evitando comentarios o actitudes que impliquen un juicio de valor

Usar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la expresión de sentimientos y preocupaciones, ya sean causadas por el problema o por sus implicaciones; tranquilizar a la persona con respecto a la normalidad de estos sentimientos.

No ser alarmista al tratar el problema y sus consecuencias, pero evitar los términos que
podrían restarle importancia y reforzar la negación.

Brindar refuerzos positivos para los mecanismos de afrontamiento adaptados identificados o usados en el pasado.

6. EJECUCIÓN

Tras elaborar el plan de asistencia basado en la fase de valoración y diagnóstico, aplicaremos las intervenciones y evaluaremos, los resultados esperados:

o Aplicaremos las intervenciones

o Registraremos las actividades que he realizado

7. EVALUACIÓN

En función de esta evaluación, continuaré, modificaré o terminaré el plan de asistencia.

o Recogeremos los datos relacionados con los resultados

o Compararemos los datos con los resultados deseados

o Relacionaremos las actividades de enfermería con los resultados

o Sacaremos unas conclusiones sobre el estado del problema

o Continuaremos, modificaremos o terminaremos el P.A.E. para una nueva evaluación

8. BIBLIOGRAFÍA

NANDA: “Diagnósticos enfermeros. Definiciones y Clasificación”. Elsevier. 2009-11

NOC. Clasificación de Resultados de Enfermería (CRE) 4ª edición.

Harcourt-Mosby.

NIC. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE) 5ª edición.